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Compte-rendu de consultation : que doit-il contenir ?

Le compte-rendu n'a pas besoin d'être long : il doit être fidèle, daté et exploitable — par vous plus tard, et par un confrère si besoin. Voici ce qu'il contient et comment le structurer.

Mis à jour le 10 septembre 2026 · Lecture 4 min

Un bon compte-rendu remplit deux fonctions : tracer ce qui a été dit et fait, et préparer la suite. C'est aussi la base à partir de laquelle se rédige, sans effort, un courrier au confrère ou une synthèse de suivi.

Les éléments à ne pas oublier

• Identité et date — patient, date de la consultation.
• Motif — la raison de la venue, en une phrase.
• Éléments recueillis — ce que le patient rapporte, les constatations objectives.
• Conduite tenue — ce qui a été décidé et fait.
• Suite — prochaine étape, réévaluation, orientation éventuelle.

Les bonnes pratiques de rédaction

• Dater chaque élément. C'est la datation qui rend le dossier exploitable dans le temps.
• Séparer les faits de l'interprétation. D'abord ce qui est observé, ensuite votre analyse.
• Rester concis. Des phrases courtes, des valeurs chiffrées quand elles existent.
• Être réutilisable. Un compte-rendu bien tenu se transforme en courrier en quelques secondes.
• Rester lisible par un tiers. Évitez les abréviations personnelles ambiguës.

Une structure simple qui marche

• Motif — pourquoi le patient consulte.
• Observations — ce qui est rapporté et constaté.
• Décision — ce qui est fait.
• Suivi — ce qui est prévu ensuite.

Exemple de compte-rendu (commenté)

Court, daté, factuel : ce compte-rendu se relit en dix secondes et fournit directement la matière d'un courrier ou d'une synthèse.

Cet exemple est fictif et sert d'illustration. Le contenu clinique et les obligations de tenue du dossier relèvent de votre jugement et des textes en vigueur.